SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
Kepada
Yth. Bapak Camat ............
Di –
Tempat
Diisi
oleh pemilik/pengurus/penanggung jawab
(Diisi
dengan huruf cetak)
|
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan
surat ijin usaha perdagangan(IUP) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009
1. Permohonan IUP Baru
2. Permohonan
Pendaftaran Ulang, Perubahan IUP
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1.
Nama : ………………………………………
2.
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
3.
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………
4. Nomor Tlp/Fax :
5.
Nomor KTP/Paspor : ………………………………………
6.
Kewarganegaraan : Indonesia
II. Identitas Perusahaan
1.
Nama Perusahaan : ……………………………………….
2.
Alamat Perusahaan : ……………………………………….
3.
Nomor Tlp/Fak :
4.
Propinsi : Banten
5.
Kabupaten/Kota : Lebak
6.
Kecamatan : cibeber
7.
Kelurahan/Desa : CIBEBER
8.
Status : PMA/PMDN/Lain-lain
9. Kode
Pos : 42394
1 Legalitas Perusahaan
Perusahaan berbentuk PT/CV/Koperasi/Pribadi
1.
Akta Pendirian
a.
Nomor dan Tgl Akta :
………………………………………..
b.
Nomor dan Tgl Pengesahan : ………………………………………..
2.
Akta Perubahan
a. Nomor
dan Tgl Akta :
………………………………………..
b.
Nomor dan Tgl Pengesahan : ………………………………………..
2 Modal
Nilai kekayaan bersih : Rp…………………………..
(tidak termasuk tanah dan
bangunan Tempat usaha)
3
Kegiatan Usaha
1.
Kelembagaan : ………………………………
2.
Kegiatan Usaha : ………………………………
3.
Barang/Jasa dagangan utama : ………………………………
:
:
:
:
:
Demikian surat
Permohonan IUP ini kami
buat dengan sebenarnya
dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tidak
benar, maka kami nyatakan bersedia dibatalkan IUP yang telah kami miliki dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Cibeber, …………………….. 2018
Pemohon,
…………………………………..
Tidak ada komentar:
Posting Komentar